FORMAT ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA Ny. “ __  “ G__P__A_H_  ,USIA   KEHAMILAN    ____-___   MINGGU , DI ________

Tanggal        :                                                                       No.RM :

Pukul            :

I.                   PENGUMPULAN DATA

A.Identitas /Biodata

-          (IBU/ISTRI)

Nama               :

Umur               :

Suku/Bangsa   :

Agama             :

Pendidikan      :

Pekerjaan         :

Alamat                        :

-           ( Suami )

            Nama               :

            Umur               :

Suku/Bangsa   :

Agama             :

Pendidikan      :

            Pekerjaan         :

            Alamat                        :

 

            Nama keluarga terdekat yang dapat dihubingi           :

            Hubungan dengan ibu                                                 :

            Alamat                                                                                    :

            B.Data Subjektif

1.      Alasan Kunjungan                  :

2.      Keluhan Utama                       :

3.      Riwayat Menstruasi    :

                        a. Haid pertama/menarche      :

                        b.Siklus                                   :

                        c.Teratur/Tidak                        :

                        d.Lamanya                              :

                        e.Banyaknya                           :

                        f.Sifat Darah                           :

                        g.Dismenorhoe                        :

                        h.Warna                                   :

                        i.Bau                                        :

4.      Riwayat Kehamilan, Persalinan , Nifas yang lalu

N O	Tanggal Lahir	Persalinan				Komplikasi		Bayi		Nifas
		Usia (mgg)	Jenis	Tempat	Penolong	Ibu	Bayi	Bb/Pb /JK	Keada an	Lo chea	Lak tasi

5.      Riwayat Kehamilan Sekarang

                        a. HPHT          :

                        b.TP                 :

                        c.Keluhan-keluhan pada:

                                    TM I    :

                                    TM II  :

                                    TM III :

                        d.Pergerakan anak pertama kali          :

                        e.Berapa kali pergerakan janin dalam 24 jam terakhir:

                        f.Keluhan yang dirasakan ibu            :

                                    Rasa 5 L (letih,lelah,lemahleu,lunglai)            :

                                    Mual muntah yang lama                                  :

                                    Nyeri perut                                                      :

                                    Panas menggigil                                              :

                                    Sakit kepala berat terus menerus                     :

                                    Penglihatan Kabur                                          :

                                    Rasa nyeri panas waktu BAK                         :

                                    Rasa gatal vulva vagina dan sekitarnya          :

                                    Pengeluaran cairan pervaginam                       :

                                    Nyeri,kemerahan, tegang pada tungkai          :

                                    Oedema                                                           :

                                    Obat-obatan yang digunakan                          :

6.      Pola makan sehari hari

Pagi     :

Siang   :

Malam :

7.      Pola eliminasi

a.BAK

            Frekuensi         :

Warna              :

Keluhan           :

                        b.BAB

                        Frekuensi         :
                        Warna              :
                        Konsistensi      :
                        Keluhan           :

8.      Aktivitas sehari-hari

a.       Seksualitas      :

b.      Pekerjaan         :

9.      Pola istirahat dan tidur

a.       Siang               :

b.      Malam             :

10.  Imunisasi

a.       TT1                  :

b.      TT 2                 :

c.       TT 3                 :

d.      TT 4                 :

e.       TT 5                 :

11.  Kontrasepsi yang digunakan   :

12.  Riwayat Kesehatan

a.       Penyakit

Jantung            :

Ginjal              :

Asma/TBC      :

Hepatitis          :

DM                  :

Hipertensi        :

Epilepsi           :

PMS                :

b.      Riwayat Alergi

Makanan         :

Obat-obatan    :

c.       Riwayat Transfusi darah                                 :

d.      Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa    :

13.  Riwayat Kesehatan Keluarga

a.       Riwayat Penyakit

Jantung            :

Ginjal              :

Asma               :

TBC                :

DM                  :

Hipertensi        :

Epilepsi           :

b.      Riwayat Kehamilan

Gemelli/Kembar:

c.       Psikologis        :

14.  Riwayat Sosial

a.       Perkawinan

Status perkawinan       :

Perkawinan ke             :

Kawin I                       :

Setelah Kawin berapa lama hamil       :

b.      Kehamilan

Direncanakan              :

Diterima                      :

c.       Hubungan dengan keluarga                :

d.      Hubungan dengan tetangga dan masyarakat  :

e.       Jumlah anggota keluarga                                 :

15.  Keadaan Ekonomi

a.       Penghasilan per bulan                                     :

b.      Penghasilan per kapita                                    :

16.  Keadaan Spiritual                                                       :

C.   Pemeriksaan Fisik

1.      Pemeriksaan umum

a.       Keadaan umum           :

b.      Kesadaran                   :

c.       Status emosional         :

d.      Tanda vital                  :

Tekanan darah             :                      

Nadi                            :

Pernafasan                   :                      

Suhu                            :

e.       BB sebelum hamil       :

f.       BB Sekarang               :

g.      TB                               :

h.      Lia                               :

                            i.      Pemeriksaan Fisik

-          Kepala                               :   

Rambut                       :

Mata                            :

            Muka                           :

            Mulut                          :

                        Gigi                             :

-          Leher                                 :

-          Dada                                

Payudara

      Bentuk                                    :

      Puting susu                  :

      Benjolan                      :

      Pengeluaran                 :

      Rasa Nyeri                  :

      Kebersihan                  :          

-          Abdomen 

Bentuk

      Pembesaran                 :

Bekas Luka Operasi          :

Striae                                 :

Acites                                :

Pemeriksaan Kebidanan

Palpasi      

Leopold I                    :

Leopold II                   :

Leopold III                 :

Leopold IV                 :

Pemeriksaan Mc. Donald        :

             TBJ                                         :

            Kontraksi                                :

            Palapasi Supro Pubik Kandung kemih            :

Auskultasi

DJJ                  :

Frekuensi         :

Intensitas         :

Punctum Maksimum   :

-          Genitalia

Inspeksi

Vulva dan vagina

      Varicess           :

      Luka                :

      Kemerahan      :

Oedema           :

Nyeri               :

                  Perineum

                        Bekas Luka     :

                        Lain-lain          :

     Anus

            Varices            :

-          Ekstremitas

Atas                      

      Oedema                                   :

      Sianosis pada ujung jari          :

Bawah

      Oedema                                   :

      Varices                                    :

Perkusi

      Refleks patella kanan              :

      Refleks patella kiri                  :

-          Pemeriksaan panggul       

Distansia Cristarum                       :

Distansia Spinarum                       :

Konjungata Eksterna                    :

Lingkar Panggul                            :

    D. Pemeriksaan Laboratorium

      HB                                                 :

      Golongan Darah                            :

      Hematokrit                                    :

      Lain-lain                                        :